健康診断・人間ドックお申し込みフォーム

下記の項目をご記入の上、送信ボタンを押してください。 * は入力必須です。
※1ヵ月以内に受診希望の方はお電話 ( 06-6634-0350 ) で申し込みお願い致します。

お名前必須

姓：名：

フリガナ必須

セイ：メイ：

生年月日

2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925 年 

---123456789101112 月 

---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日

性別必須

男女

電話番号

ご希望の連絡方法必須

電話E-mailどちらでも良い

※電話連絡にご都合の良い時間帯を選択してください特に希望なし09:00～10:0010:00～11:0011:00～12:0013:00～14:0014:00～15:0015:00～16:0016:00～17:00

メールアドレス必須

ご連絡方法がEmailの場合必須

当院での人間ドックは初めてですか？必須

はいいいえ

受診について必須

個人での受診所属する健康保険組合（会社）が指定する施設の中から選んだ

健康保険組合名：

（例＊〇〇〇〇健康保険組合）

住所

郵便番号

都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村～番地

建物名～号室

受診科目

健康診断（金曜日は女性及び夫婦のみ受診可）：<<月〜金（午前）、月・火・木（午後）>>ベーシックコース（金曜日は女性及び夫婦のみの受診可）：<< 月～金（午前）>>スタンダードコース（金曜日は女性及び夫婦のみの受診可）：<<月～金（午前）>>脳ドック：<<月・水・金（午前/午後）>>パーフェクトコース（金曜日は女性及び夫婦のみの受診可）：<< 月・水・金（午前）nn【オプション】>>※脳ドックは追加不可です。子宮がん検診: <<金>>乳房超音波：<<月～金>>マンモグラフィー：<<月～金>>胃部内視鏡（経口）胃部内視鏡（経鼻）大腸内視鏡

予約希望日時

※1ヵ月以内に受診希望の方はお電話で申し込みお願い致します

第一希望 ---010203040506070809101112 月 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日  
開始時間 9:00～9:30～10:00～10:30～

第二希望 ---010203040506070809101112 月 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日  
開始時間 9:00～9:30～10:00～10:30～

第三希望 ---010203040506070809101112 月 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日  
開始時間 9:00～9:30～10:00～10:30～

備考

めまいの症状・原因・治療なら 医療法人 入野医院にご相談ください

めまいの症状

• めまいの構造
• めまいのサマザマ
• めまいと頭痛
• 生活習慣病
• 意外と多い合併症

めまいの原因

• めまいの首根っこ
• めまいを見直す
• MR病
• 「目も原因」
• 現代のめまい考
• 耳とめまい
• 女性のめまい治療
• めまいはどうして起こる
• 『こころ』からの『めまい』
• 「4の理論」（Theory4)
• 歯や顎とめまい
• 脳脊髄液減少症

めまいの治療

• めまいと水泳
• 「治療の基本」
• 再発予防に対する注意点
• めまいが治りにくい時は
• めまいと東洋医学
• 民間治療について
• クスリの飲み方
• 転倒に注意
• 腰痛に注意
• パソコン対策